规范居民医保待遇衔接完善退费服务机制等具体措施

:最近几天，天津市医保局官网发布《市医保局 市财政局 市人社局 市税务局 关于加强和改进基本医疗保险参保工作有关问题的通知》，明确了基本医疗保险待遇衔接，有序清理避免重复参保，完善退费服务机制等具体措施本通知自2021年9月1日起施行，有效期五年以前的规定与本通知规定不一致的，以本通知规定为准

保险利益的一致性

规范职工医保待遇衔接

连续参加基本医疗保险2年及以上且中断缴费后3个月内重新参加本市职工医疗保险的参保人员，从参保缴费当月起享受待遇，超过3个月的，设置6个月待遇享受等待期，等待期间发生的医疗费用不予报销。

规范居民医保待遇衔接

自2022年起，在全市居民医保集中申报期内未办理下一年度居民医保登记缴费手续的参保人员，可在下一年度随时办理当年居民医保相关手续，并按以下规定享受待遇:

1.连续参加基本医疗保险2年及以上且中断缴费后3个月内重新参加本市居民医疗保险的参保人员，自参保缴费次日起享受待遇，超过3个月的，设置6个月待遇享受等待期，等待期内发生的医疗费用不予报销，用于居民医保。

2.未连续参加基本医疗保险2年及以上且在本市参加居民医疗保险的参保人员，享受6个月的等待期，等待期间发生的居民医疗费用不予报销。

医疗保险关系转移后三个月内

参保人员在职工基本医疗保险转移接续前后三个月内参加职工医疗保险正常缴费的，逾期一个月内发生的医疗费用按规定报销三个月内参加年度居民医疗保险，从次日起享受待遇

暂停和终止养老金福利，同时暂停医疗保险

退休人员因各种情况被人社部门暂停或终止，大额医疗救助费用暂停医保经办机构应同时暂停医保相关待遇其中，按规定领取生活费的，参保单位向医保经办机构提出申请后，将恢复退休人员的医保待遇如果后续养老待遇补缴，补缴期间会征收大量的医疗救助费用，医疗保险相关待遇也要补缴

有序清理，避免重复投保

重复参保是指同一参保人重复参加同一基本医疗保险制度或参加不同的基本医疗保险制度，表现为同一参保人在同一时间段内有两个或两个以上参保信息记录且参保缴费状态正常原则上不允许重复参加保险和享受待遇

重复参加职工医疗保险的，原则上保留聘用保险关系，重复参加居民医保的，原则上保留常住户口参保关系，如果学生多次参加保险，原则上保留其学籍的保险关系，跨系统重复参保且连续参加职工医保一年以上的，原则上保留职工医保参保关系。在上述所有情况下，w

已参加年度居民医保再次申请职工医保的，参保人在办理职工医保缴费时应当暂停居民医保参保关系职工医保有等待期的，可以继续享受居民医保待遇，保证待遇的有效衔接

同一年度，参保人员参加职工医疗保险和居民医疗保险的，按照各自的政策计算起付标准和支付限额，享受医疗保险待遇。

全国医保信息平台基础信息管理子系统建成后，各级经办机构要利用全国统一医保信息平台基础信息管理子系统的实时核对功能，及时查询参保人员缴费状态，会同税务，人力社会等部门完善参保缴费服务，减少重复参保缴费。

完善退款服务机制

各级经办机构要进一步规范医保退费管理，完善退费服务机制，统一退费操作流程，提高办理效率。

实行政策性退费

1.用人单位及其职工因未及时办理退保手续多缴纳医疗保险费的，可根据人社部门提供的相关材料办理退保手续。

2.灵活就业人员当年预缴职工医疗保险费期间，可在申请退还的结算月份和预缴月份为个人办理退还手续。

3.参保人在缴纳居民医保后，待遇享受期开始前或因当年继续享受职工医保待遇未享受居民医保的，可为个人申请办理退费手续治疗开始后，原则上个人缴费不予退还

4.已通过医疗救助等渠道按规定获得政府资助的受助人员，可在集中缴费期间通过渠道向主管部门提交退款，再转为较高缴费档次自行缴费。

5 .按有关部门要求办理企业职工基本养老保险或事业单位基本养老保险的事业单位，应同时办理医疗保险。

调整政策的退款

1.因政策调整，审核，审计等原因，需要为职工退还已缴纳的医疗保险费的，可根据相关部门出具的文件，证明等材料办理退费手续，

2.由于提前退休，事实被高估，需要退休

回已征职工医保的退费。

经办原因的退费

1.因医疗保险视同缴费年限审核更改，造成退休后一次性补缴医疗缴费年限多收，要求退回已征职工医保的退费。

2.经办机构缴费核定时，因适用法规原因，未及时正确申报缴纳险种，费率，基数，造成多缴，误缴，错缴职工医保费的，要求退回已征职工医保的退费。

加强财政补助资金管理

除大中专学生入学当年重复参加居民医保情形外，其他重复参加居民医保的，需终止相关居民医保参保关系，并扣减重复参加当年涉及的各级财政补助资金跨制度重复参保且连续参加职工医保一年以上，参保缴费状态正常的，按本通知规定的原则处理后扣减重复参保当年居民医保的各级财政补助资金

加强改进重点人群的

参保缴费服务

按照我市相关规定，持续加强完善医疗救助对象，重度残疾对象，优抚补助对象，大中专学生，新生儿，退役军人，被征地农民，短期季节性务工人员及灵活就业人员等重点人群参保缴费政策，做好参保缴费服务，确保待遇有效衔接对持有我市居住证的人员，确保其与户籍地居民按照相同类型的标准缴费并享受同等待遇

政策问答

一，为什么要下发《关于加强和改进基本医疗保险参保工作有关问题的通知》。

答:参保工作是基本医保的基础性工作，为保障参保人员依法享受基本医保权益发挥了重要作用为深入实施全民参保计划，进一步提高基本医疗保险参保质量，保障群众权益，优化参保缴费服务，根据《国家医保局 财政部 国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》，制定了本通知

二，怎样全面推进基本医保参保扩面。

答:在稳定原有参保面的基础上，结合常住人口，户籍人口，就业人口等指标，完善与人社，税务，公安，民政，残联，教育，司法，卫生健康，市场监管等部门的数据共享交换机制，加强人员信息比对和共享，精准锁定未参保人员，形成全民参保计划库坚持和完善覆盖全民，依法参加的基本医疗保险制度，加强参保服务，完善新就业形态从业人员参保缴费方式，持续做好参保扩面宣传指导工作

三，如何做好参保待遇衔接。

答:重点包括两类情形:

规范职工医保待遇衔接已连续参加基本医疗保险2年及以上且中断缴费3个月内重新参加本市职工医保的参保人员，自参保缴费之月起享受待遇，超过3个月的，设置6个月待遇享受等待期，等待期期间发生的医疗费用职工医保不予报销

规范居民医保待遇衔接。自2022年起，未在本市居民医保集中申报参保缴费期办理下一年度本市居民医保参保登记缴费手续的参保人员，可在下一年度随时办理当年度居民医保相关手续，并按以下规定享受待遇:

1.已连续参加基本医疗保险2年及以上且中断缴费3个月内重新参加当年度本市居民医保的参保人员，自参保缴费次日起享受待遇，超过3个月的，设置6个月待遇享受等待期，等待期期间发生的医疗费用居民医保不予报销。

2.未连续参加基本医疗保险2年及以上参加本市居民医保的参保人员，设置6个月待遇享受等待期，等待期期间发生的居民医疗费用医保不予报销。

四，如何界定重复参保。

答:重复参保是指同一参保人重复参加同一基本医疗保险制度或重复参加不同基本医疗保险制度，具体表现为同一时间段内同一参保人有两条及以上参保缴费状态正常的参保信息记录原则上不允许重复参保和重复享受待遇

五，参保人员如何参保有效规避重复参保情况。

答:为有效规避我市重复参保情况，除政府按规定资助参保的生活困难的特困人员，低保对象，低收入家庭等困难群众外，应按照以下原则参加我市基本医疗保险:

在本市已参加职工医保的，原则上不允许参加居民医保参保人可在暂停职工医保参保关系后，参加所在年度或下一年度居民医保，暂停职工医保参保关系当月可按规定享受职工医保待遇

在集中缴费期已参加下一年度居民医保，再次申请参加职工医保的，参保人在办理职工医保参保缴费时，同步暂停居民医保参保关系，并于12月31日前及时办理居民医保退费手续。

已参加当年度居民医保再次申请参加职工医保的，参保人在办理职工医保参保缴费时，同步暂停居民医保参保关系职工医保存在待遇等待期的，可继续享受居民医保待遇，确保待遇有效衔接

在同一年度内，参保人员参加职工医保和居民医保的，起付标准及支付限额等按各自政策分别计算，医保待遇就高享受。

国家医保信息平台基础信息管理子系统建成后，各级经办机构要利用国家统一医保信息平台基础信息管理子系统实时核对功能，及时查询参保人缴费状态，联合税务，人社部门完善参保缴费服务，减少重复参保缴费。

六，参保人员哪种情况下可以申请退费。

答:执行政策的退费

1.用人单位及其职工因未能及时办理退工手续造成多缴纳职工医保费的，可根据人社部门提供的相关材料办理退费手续。

2.灵活就业人员在预缴当年度职工医保费期间，可依申请为个人办理申请退费结算月份及以后预缴费月份的退费手续。

3.参保人在居民医保缴费后，在待遇享受期未开始前或因当年持续享受职工医保待遇而未享受居民医保的，可依申请为个人办理退费手续待遇享受开始后，原则上个人缴费不再退回

4.已通过医疗救助等渠道由政府按规定资助参保的救助对象，可在集中缴费期内按渠道向主管部门提出资助参保退费后，变更为更高缴费档次自主缴费。

5.按相关部门规定要求办理企业职工基本养老保险或机关事业单位基本养老保险退费的，医疗保险应同步办理退费手续。

调整政策的退费

1.因政策调整，审计稽核等原因，要求退回已缴纳职工医保费的，可依据相关部门出具的文件，文书等材料办理退费手续，

因涉及退休时间提前，造成事实多收，要求退回已征职工医保的退费。

经办原因的退费

1.因医疗保险视同缴费年限审核更改，造成退休后一次性补缴医疗缴费年限多收，要求退回已征职工医保的退费。